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71．指引导管无问左右，为何都是顺时针旋转到位？
大家好，我是来自复旦大学附属中山医院的黄浙勇。
在导管操作的时候有个奇怪的现象，不管是左指引导管还是右指引导管，到位的时候都是顺时针转，没有到位以后逆时针转的情况。这是为什么呢？
今天我们来探讨一下。
✔ 主动脉窦的形态
首先，主动脉窦的形态很奇怪，它并不是圆筒状垂直向下，而是倾斜的。如何倾斜的呢？是从上到下、从后到前、从右到左，总的来说就是朝向心尖部，从上往心尖部倾斜下来的形态。
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倾斜以后会出现什么现象呢？主动脉有三个窦，右冠窦、左冠窦、无冠窦，倾斜以后，无冠窦的位置就最低了。主动脉窦的形态是我们理解这个问题的关键。
✔ 导管的初始位置
大家看主动脉窦的形态会发现（图A），左冠窦位置最高，右冠窦位置低一点，无冠窦位置最低。因为整个主动脉根部是倾斜的，有个弧度，导丝依照这个弧度下来，然后再弯向左边，导丝的最低点就在无冠窦了（图B）。所以导管到位以后，基本也是在无冠窦，导管的初始位置朝向左前方（图C）。
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✔ 导管如何旋转
大家先建立立体的概念。下图示心脏四个瓣环的结构，从上到下，从左到右，依次是肺动脉瓣，主动脉瓣，二尖瓣和三尖瓣。主动脉窦里有三个瓣，分别是右冠瓣、左冠瓣、无冠瓣，三个窦分别是右冠窦、左冠窦、无冠窦。
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我画了个示意图，方便大家理解。导管到位是在无冠窦，假如要把导管调整到左冠窦，应该如何旋转呢？顺时针转。如果要把导管调整到右冠窦做右冠造影，理论上来说应该逆时针转更近一点。
当然主动脉是圆的，顺时针多转一会也能到，但更快的途径肯定是逆时针转到右冠窦。但是我们从来没有听说右冠JR，SAL到位以后，教你逆时针转到右冠窦再进入右冠的这种操作方法，都是顺时针转，走远路，这是为什么呢？
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刚才讲到了，主动脉是倾斜的（从右往左，从后往前），所以它里面有个坡度，右冠窦与无冠窦这个坡度是一个倾斜的“浅水区”，导管转过来的时候会卡在里面，阻力很大，用力的话容易损伤主动脉。这个比较难讲清楚，需要大家仔细思考一下。所以我们宁可走远路，做右冠的时候也是顺时针转。
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这就是今天讲的不管是左冠还是右冠，导管到位以后都是顺时针转的原因。
好，谢谢大家！
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敲黑板
1. 主动脉根部是朝向心尖部倾斜的，所以无冠窦的位置最低；
2. 导丝、导管到位基本上是在无冠窦，且朝向左侧；
3. 不管左冠还是右冠，导管到位以后都是顺时针转。
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